--儿童孤独症及其相关障碍

儿童孤独性障碍autisticdisorder是一种较为严重的育障碍性疾病，由美国精神病学家kanner先报道，1943年kanner描述了一组儿童，“从生命早期开始，就表现为不能象正常儿童一样，与周围的人们和环境建立联系”,他们似乎与环境是隔离的，语言异常或者根本就没有语言，不寻求拥抱、待人如同待物、很少目光接触、行为刻板等。掌酷他将这种状况称为“孤独性情感交往紊乱”。有关的名称还有儿童精神病、孤独症、广泛性育障碍和儿童型育。目前统一命名为儿童广泛性育障碍pervasivedevelopmentaldisorder，pdd，在pdd的名称下，包括了儿童孤独性障碍、阿斯伯格综合征aspergerdisorder,as、广泛性育障碍未注明pdd-nos、rett综合征和儿童瓦解性精神障碍。其临床特征为交流障碍、语言障碍和刻板行为三联症。本文主要介绍儿童孤独性障碍，也称孤独症。

一.流行病学

在很长的时间里曾经认为孤独症是一种仅生于中上阶层人士的疾病，目前该病已经在世界各国的各个阶层、各个种族均有现，孤独症患病率各国报道不一，有人认为该病属于罕见病,但是近年有较多文献报道,该病病率不低,costello1996年报道广泛性育障碍的患病率为22/万,其中孤独症的患病率为10/万。1982年陶国泰在我国先报道4例儿童孤独症，但是目前我国没有患病率的流行病学调查。该病男女病率差异显著，男：女约为4：1。在我国男女患病率比例更为悬殊，男：女为6-9：1。

二.病因

kanner于1943年先提出孤独症诊断后，也同时提出了孤独症的病因是由于父母亲在情感方面的冷漠和教养过分形式化所造成，经过数十年的广泛研究，现在已经证实孤独症与父母亲教养方式无关，而所谓一部分孤独症父母表现的冷漠和教养形式化其实表明父母可能存在轻型的类似障碍。尽管目前孤独症的病因仍不明了，有关学者对孤独症的病因开展了极为广泛的研究，越来越多的证据表明生物学因素主要是遗传因素和胎儿宫内环境因素在孤独症的病中有重要作用，成为目前病因研究的热点。其他因素包括免疫因素、营养因素等，综合有关研究，目前认为孤独症由于外部环境因素感染、宫内或围产期损伤等作用于具有孤独症遗传易感性的个体所导致神经系统育障碍性疾病。

1遗传因素1991年folstein和piven报道孤独症的单卵双生子同病率为82%，双卵双生子同病率为10%。流行病学调查也确认孤独症同胞患病率为3%，远高于一般群体，存在家族聚集现象。家族中即使没有同样的病人，但也可以现存在类似的认知功能缺陷，例如语言育迟滞、精神育迟滞、学习障碍、精神障碍和显著内向等，这些都表明孤独症的病存在遗传学基础。进一步研究现诸如脆性x染色体综合征、结节性硬化、苯丙酮尿症以及rett综合征等遗传性疾病的症状与孤独症有关。然而多数孤独症患儿并没有上述遗传性疾病，因而近年来大量的有关研究集中在寻找其他有关染色体和基因异常，来自母亲的15号染色体长臂、x染色体、7号染色体长臂区域的异常被认为与孤独症有关，其中15号染色体长臂部位，被认为与阅读障碍有关，而阅读障碍也是孤独症的表现之一，因而受到重视。采用分子生物学技术，也现了一些可能与孤独症相关的所谓候选基因9es，例如serotonintranspene和9e。需要指出的是，有关孤独症儿童染色体和基因异常的研究结果并不一致。多数学者认为，孤独症很可能不是一个单基因遗传性疾病，多基因遗传可能性较大。

2感染和免疫因素一些学者研究了免疫和感染因素在孤独症病因中挥的作用，在感染方面，先天性风疹病毒感染、巨细胞病毒感染被认为可能与孤独症病有关，双生子研究现，孤独症双生子的先天性微小异常生率要高于非孤独症双生子，而这些异常与先天性感染有关。由于在孤独症儿童中自身免疫性疾病生率较高，t淋巴细胞亚群也与正常人群有差别，提示孤独症与免疫系统异常有关。但是研究结果不一，在孤独症病因学中的意义尚不明了。

三、病机制：

尽管病因不明，通过大量的神经病理学、神经生理学和神经影象学的研究，一般认为，孤独症是一种神经系统育障碍性疾病。先在神经影象学方面，采用正电子射体层摄影pet、功能性核磁共振成像fmri以及单光子射电子计算机体层扫描spect，现边缘系统、脑干和小脑以及相关皮层在结构和代谢方面的异常；在神经病理学方面，通过动物模型研究，一些研究者现大脑边缘系统可能与孤独症有密切关系，边缘系统中主要是杏仁核和海马回与孤独症有关，杏仁核呈杏仁形状，是控制人类情感和攻击行为的皮层下中枢，社会行为退缩、强迫行为、不了解危险处境、不能从记忆库存中提取信息、不能调节自己以适应新事件或环境与海马回受损有关，杏仁核还负责对多种感觉的应答反应，例如声音、光线、味道和与感情以及恐惧相关的刺激，已经现孤独症个体对这些刺激的反应是存在障碍，通过外科手术损伤或去除杏仁核可以在动物身上重现孤独症儿童的攻击行为和情感淡漠行为。海马回是负责学习和记忆的一个中枢，孤独症儿童在遇到新情况时不能运用已往储存的信息可能与海马回有关。损伤海马回可以在动物身上重现刻板行为、自我刺激行为和多动行为；在神经生化方面，有研究现孤独症个体存在神经递质的异常，主要涉及血液5羟色胺5-ht水平增高、血浆中肾上腺素和去甲肾上腺素增高、而血小板中肾上腺素和多巴胺下降以及阿片等神经介质异常，这些异常的进一步阐明有可能带来治疗学的突破。

四、临床表现：

与其他广泛性育障碍一样，孤独症主要表现为交流障碍、语言障碍和刻板行为是孤独症的三个主要症状，但是症状较为严重。儿童通常在三岁以前起病，三大障碍在儿童育的不同时期表现有所不同，同时在智力、感知觉和情绪等方面也有相应的特征。

1社会交流障碍交流障碍是孤独症的核心症状，儿童缺乏与他人的交流或交流技巧，婴儿期不喜欢拥抱，缺乏与亲人的目光对视，总是独自玩耍，不能与小朋友一起玩，不参加小朋友的合作，通常不怕陌生人，与父母亲之间缺乏安全依恋关系，与父母亲似乎没有特别的情感。有需要时通常拉着父母亲的手到某一地方，但是并不能用手指指物，在运用身体语言方面也同样落后，较少运用点头或摇头表示同意或拒绝。

2语言交流障碍这是大多数孤独症儿童就诊的主要原因，语言障碍可以表现为多种形式，多数患儿语言育落后，通常在两岁和三岁时仍然不会说话，或者在正常语言育后出现语言倒退，部分患儿具备语言能力，但是语言缺乏交流性质，表现为重复刻板语言，或是自言自语，语言内容单调，有些语言内容奇怪难以理解，模仿言语和“鹦鹉语言”很常见。孩子的听力通常是正常的。

3重复刻板行为：孤独症儿童一般都会表现出这样或那样的刻板行为或刻板动作，例如转圈、嗅味、玩弄开关、来回奔走、排列玩具和积木、特别依恋某一种东西、爱看电视广告或天气预报、爱听某一或几特别的音乐，但对动画片通常不感兴趣。往往在某一段时间有某几种刻板行为，并非一成不变。

4智力异常：70%左右的孤独症儿童智力落后，但这些儿童可以在某些方面显得有较强能力，20%智力在正常范围，约10%智力常，多数患儿记忆力较好，尤其是在机械记忆方面，例如数字、年代等。对音乐特别有兴趣。

5感觉异常大多数孤独症儿童存在感觉异常，包括对某些声音的特别恐惧或喜好，有些表现为对某些视觉图象的恐惧，很多患儿不喜欢被人拥抱，痛觉迟钝也常可以见到。

6其他多动和注意力分散行为在大多数孤独症患儿较为明显，常常被误诊为儿童多动症。此外脾气、攻击、自伤等行为在孤独症儿童中均可以看到，这类行为可能与父母教育中较多使用打骂或惩罚有一定关系。

五、诊断

典型孤独症诊断并不困难，主要通过病史询问、体格检查以及儿童行为观察和量表评定，对可疑患儿，病史询问和行为观察应该根据事先设计好的有关问题或量表，进行结构式访谈。常用量表有abc量表autismbehaviorchecklist和cars量表9gscale，abc量表为家长评定量表，共57个项目4级评分，53分疑诊，67分确诊，cars量表为医生评定量表，共15个项目4级评分，总分大于30分可以诊断为孤独症。

根据上述资料，参照1994年美国精神障碍诊断统计手册第四版见表1可以获得诊断。

表11994年美国精神障碍诊断统计手册第四版dsm-iv孤独症诊断标准

1在以下1、2、3三个项目中符合6条，其中在1项符合至少2条，在2和3项中至少符合1条。

1在社会交往方面存在质的缺损，表现为下列中的至少两条：

1在诸如目光对视、面部表情、身体姿势和社交姿势等多种非语言交流行为方面存在显著缺损。

2不能建立适合其年龄水平的的伙伴关系。

3缺乏自性地寻求与他人共享快乐、兴趣和成就的表现，例如不会向他人显示、携带或指向感兴趣的物品。

4与人的社会或感情交往缺乏，例如不会主动参与游戏活动，喜欢独自嬉玩。

2在交往方面存在质的缺陷，表现为以下至少1条：

1口头语言育延迟或完全缺乏，且并没有用其他交流形式例如身体姿势和哑语来代替的企图。

2在拥有充分语言能力的患者表现为缺乏主动起或维持与他人对话的能力。

3语言刻板和重复或古怪语言。

4缺乏适合其年龄水平的装扮或模仿。

3行为方式、兴趣和活动内容狭隘、重复和刻板，表现为以下至少1条：

1沉湎于一种或多种狭隘和刻板的兴趣中，在兴趣的强度或注意集中程度上是异常的。

2固执地执行某些特别的无意义的常规行为或仪式行为。

3刻板重复的装相行为，例如手的挥动、手指扑动或复杂的全身动作。

4持久地沉湎于物体的部件。

2.在以下三个方面至少有一方面的功能育迟滞或异常，而且起病在三岁以前。

1社会交往

2社交语言的运用

3象征性或想象

3.无法用rett障碍或儿童瓦解性精神病解释。

孤独症的早期诊断较为困难，尤其在两岁以前，其原因包括：患儿的表现在两岁以前可能尚不明显；多数家长认为孩子的行为异常和语言落后会随着年龄增大而好转；非儿童精神专业的医务人员对本病认识不足。因此对于婴幼儿行为异常和语言落后者，家长和儿童保健人员可以使用婴幼儿孤独症筛查量表che9toddlers，chat进行筛查，对可疑患儿应该转介到有关专业机构进一步确诊。chat见表2